Гормональні таблетки, в даний час, використовують понад 10 мільйонів жінок в США. Багато лікарів і дослідники заявляють, що пероральні засоби попередження вагітності, також звані оральними контрацептивами або протизаплідними пігулками (ПП) насправді володіють абортивним ефектом. Абортивний засіб викликає аборт на ранніх термінах, а саме загибель зиготи (зародка або ембріона) після того, як відбулося запліднення (зачаття).

До 1930 року всі християнські конфесії поділяли думку, що контрацепція - гріх. Цю думку, так само, засноване на медичному та технічному аспектах дії абортивних якостей пігулок.

Щоб вирішити, викликають ПП аборти на ранніх термінах, попередньо необхідно відповісти на наступні питання:

Що таке пероральний засіб запобігання вагітності (ПП) і як воно діє?

У нормі гіпофіз виробляє два гормони, звані фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) і лютеїнізуючий гормон (ЛГ). Ці гормони виконують функцію стимулювання яєчників виробляти яйцеклітину в кожен менструальний цикл (овуліровать). Крім того, яєчники виробляють два основних жіночих гормону: естрадіол (ЕСТ) із групи естрогену, і прогестерон (ПРО) з групи прогестина. ПП - це поєднання штучного естрогену і прогестина. ПП «обманюють» гіпофіз, в результаті чого він виробляє менше ФСГ і ЛГ. Знижуючи рівень ФСГ і ЛГ, необхідних для овуляції, ПП стримують, але не виключають овуляцію.

Підтверджено, що протизаплідні пігулки роблять два інших важливих впливу:

    * Вони роблять тонше внутрішній шар матки (ендометрій), позбавляючи його глікогену (виду цукру) та перешкоджаючи його кровопостачання.
    * ПП можуть згущувати шеечной слиз, що утруднює просування сперми через шийку матки. Хоча це останнє з згаданих впливів і заявляється виробниками ПП, докази того непереконливі і не знаходять серйозного підтвердження в ході випробувань на тваринах.

Звичайно, ПП не могли б стати причиною переривання вагітності, якщо б завжди запобігали овуляцію, тому цю проблему потрібно розглянути в першу чергу. Ясну вказівку на те, що овуляція може відбуватися у жінок, що приймають ПП, можна знайти, звернувши увагу на те, що самі виробники ПП формулюють в НСВ (настільний довідник Лікаря, 1998). Таблиця «коефіцієнта ефективності» для кожного виду ПП констатує, що «типовий коефіцієнт невдачі» дорівнює приблизно 3%. Довідник визначає «типовий коефіцієнт невдачі» як річний відсоток випадків вагітності у «типових пар, які починають використовувати будь-який спосіб контролю народжуваності (необов'язково вперше) і використовують його постійно і правильно протягом першого року, якщо не припиняють з якої-небудь причини» .

Це означає, що навіть у пар, які користуються пігулками постійно протягом року, в трьох відсотках випадків будуть діагностовані вагітності. Цю думку виробників ПП, які мають тенденцію занижувати цю цифру. Робота Поттер 1996 дає прекрасне уявлення про це питання. Вона відзначає, що новітні дані вказують, що відсоток вагітностей при «типовому використанні ПП» становить 7%, що видається більш точної статистикою, особливо з урахуванням сучасності даних і того факту, що нинішні ПП слабодозірованние і теоретично допускають більш високий відсоток проривної овуляції. Виходячи з підрахунків невдач ПП і загальної практики вагітностей на тлі прийому пігулок, ясно, що у жінок, що приймають ПП, трапляється і овуляція, і запліднення яйцеклітини.

Ви можете представити докази, які наводять деякі лікарі та дослідники для того, щоб підтвердити свою заяву, що пілюлі насправді роблять абортивний дію?

Перш ніж представити ці докази, необхідно пояснити нормальну анатомію і гістологію (вивчення тканин тіла на мікроскопічному рівні) внутрішнього шару матки.

Ендометрій нарощується повільно до овуляції (проліферативна фаза) та інтенсивно, досягаючи максимуму, в секреторній фазі, незабаром після овуляції і можливого зачаття. Таким чином, ендометрій «готовий до імплантації знову зачатої дитини» через кілька днів після овуляції. Кровотік, що несе кисень і поживні речовини до залозистим клітинам ендометрію, збільшується в ході циклу, так як спіральні артерії розширюються в секреторній фазі. Ці залози містять поживні елементи, необхідні для готового дитини впровадитися в ендометрій, в тому числі глікоген (різновид цукру), мукополісахариди (вони забезпечують певними елементами зростаючі клітини) і ліпіди (жири).

Що значить «готовий до імплантації»?

Автор підручника з гістології для студентів медичних ВУЗів формулює: «Таким чином, різні зміни, що відбуваються в ендометрії у другій половині менструального циклу, справедливо розглядати як підготовку до прийняття і харчуванню заплідненої яйцеклітини (бластоцисти або по іншому - зачатої дитини)». Звідси випливає, що організм жінки і вистилання її матки «оптимальні для імплантації» через кілька днів після овуляції і запліднення.

Викликають чи ПП зміни до вистилки матки, які можуть бути згубними для здатності знову зачатої дитини імплантуватися в ендометрій?

Представляється, що так. Так як ми знаємо, що пілюлі контролю народжуваності іноді не перешкоджають овуляції і зачаття, несприятливі зміни в ендометрії можуть утруднити впровадження в нього зачатої дитини і підтверджують висновок про те, що ПП володіють абортивним дією.

Які ці зміни?

По-перше, ПП помітно зменшують товщину ендометріальною вистилки. Жінки, що приймають пігулки, знають про це. Вони можуть розповісти вам, що обсяг менструальних виділень значно зменшується, як тільки вони починають приймати пігулки. Очевидно, що якщо жінка кожного місяця втрачає менше менструальної маси, відторгає шар ендометрія повинен бути тонше і менш розвиненим.

Чи існує технічний або кількісний спосіб вимірювання, на скільки тонше стає ендометрій при прийомі ПП?

Так, в 1991 році дослідники в США провели МРТ-дослідження (магнітно-резонансну томографію) маток жінок, деякі з яких брали ПП, а інші - ні. У жінок, що брали ПП, ендометрій виявився майже на 2 мм тонше, ніж у тих, хто ними не користувався.

Чи є насправді підтвердження тому, що зменшення товщини ендометрію ускладнює імплантацію зачатої дитини?

Так. Цій проблемі було присвячено значну кількість наукових статей, вона широко висвітлювалася в медичних публікаціях, присвячених питанням зачаття ін-вітро (у пробірці). Наголошувалося, що ймовірність імплантації знову зачатої дитини в тонкий ендометрій набагато нижче, ніж у товстий. Невелике більш раннє дослідження (Флейшер, 1985) не виявило впливу товщини ендометрію на показники ін-вітро імплантації. Однак більш пізні дослідження виявили позитивну тенденцію, статистично значуще вплив, при якому зменшення товщини ендометрію знижує ймовірність імплантації. Додаткові більш великі і пізні дослідження ще раз підтвердили цей важливий висновок. Велика частина досліджень і спостережень виявила, що зменшення товщини ендометрію навіть на один міліметр істотно знижує ймовірність імплантації. Два спостереження показали, що коли ендометріальних вистилання ставала критично тонкої, імплантація взагалі не відбувалася.

Як виглядає під мікроскопом ендометрій жінок, які приймають Протизаплідні таблетки?

Коли внутрішній шар матки перебуває в «оптимальному для імплантації стані», залози і маткові артерії досягають свого максимального розміру. Це можна відчути інтуїтивно, адже у цей момент кровопостачання і рівень глікогену та ліпідів, необхідних для виживання крихітного дитини, максимальні. Дослідники, що займаються вивченням гістології (тканин) ендометрію, заявляють, що ПП викликають ряд змін ендометрія.

По-перше, спіральні артерії значно регресують, стають настільки менше, що іноді їх дуже важко розгледіти під мікроскопом. Зрозуміло, це важливо, оскільки нормальне кровопостачання має вирішальне значення для існування імплантується дитини. Ослаблення кровотоку означає радикальне скорочення постачання кисню та харчування, необхідних для виживання дитини. Кровопостачання ендометрію так важливо, що в 1996 Кьюпесік писала безпосередньо про його вплив на ймовірність імплантації знову зачатої дитини. Вона перша виявила, що струм крові по спіральних артеріях досягає максимуму на 16-18 день менструального циклу, і заявила: «Видається, що перфузія (кровопостачання) ендометрію представляє більш точну неінвазивну (безкровну) перевірку маткової рецептивності (сприйнятливості), ніж артеріальна перфузія матки сама по собі. Таким чином, хвилеподібні зміни швидкості кровотоку в спіральних артеріях можна використовувати, щоб прогнозувати коефіцієнт успішності імплантації, виявляти проблеми неясного безпліддя, або щоб відбирати пацієнток для корекції порушень кровопостачання ендометрію ». Мовою неспеціалістів, Кьюпесік стверджує, що ймовірність імплантації співвідноситься з током крові по спіральних артеріях.

Крім скороченого кровопостачання по спіральних артеріях, які ще зміни в ендометрії на мікроскопічному рівні викликають ПП?

Інше істотне наслідок - те, що залози ендометрію значно зменшуються, і швидкість мітозу (поділу клітин) клітин цих залоз знижується. Очевидно, що якщо залози, що поставляють глікоген (цукор), мукополісахариди або ліпіди (жири), піддадуться шкідливого впливу, дитині буде важко імплантуватися і / або вижити.

Багато досліджень ендометріальною вистилки матки проводилися досить давно, коли зміст естрогену в ПП було значно вище (100 мікрограм або більше). Чи будуть результати такими ж з більш пізніми ПП?

Так. Перш за все слід зазначити, що якщо ви запитаєте жінку, що бере слабодозірованние ПП, про кількість менструальних виділень, вона відповість, що воно помітно знизилося з тих пір, як вона почала приймати ПП. Безумовно, що якщо вона втрачає менше менструальної крові, значить вона виділяє менше, тому що вистилання матки стала тоншою.

Чи існують нові дані, що підтверджують аргумент, що ПП діють, викликаючи ранній аборт?

Так. На початку 1996 року дослідник Стівен Сомкуті опублікував статтю з питань ендометрію і групи молекул, що називаються «інтегринів». Інтегринів - це група білкових молекул клітинної адгезії (зчеплення / склеювання), які, як мають на увазі, відіграють важливу роль у заплідненні та імплантації. Існують різні групи інтегринів, і вважається, що ендометрій найбільш сприйнятливий для імплантації, коли виробляє певні групи інтегринів. Протизаплідні пігулки змінюють тип інтегринів, що виробляються ендометрієм, теоретично утруднюючи імплантацію дитини. Словами доктора Самкуті, «Ці зміни в епітеліальній і стромально експресії інтегринів припускають, що ослаблення маткової рецептивності - це той механізм, за допомогою якого ПП роблять свій контрацептивний дія».

Хто-небудь довів, що ПП викликають ранні аборти?

Для того щоб довести, чи бувають аборти у жінок, що приймають ПП, і як часто це відбувається, потрібно вміти визначати, як часто жінки вагітніють на тлі прийому пігулок. Але тести на визначення вагітності на настільки малих терміни поки недостатньо точні, щоб підтвердити вагітність на першому тижні, хоча деяким дослідникам вдавалося визначити характерні для вагітності гормональні зміни вже на четвертий день після зачаття. До тих пір поки не будуть розроблені точні тести визначення ранньої вагітності або поки дослідники не підрахують, скільки абортів трапляється у жінок, що приймають ПП, не можна буде з абсолютною впевненістю стверджувати, коли і як часто ПП викликають ранні аборти. Найбільш точний опис нині існуючого докази таке:

Усі докази на мікроскопічному чи, макросропіческом або імунологічному рівні рішуче підтверджують аргумент, що ПП періодично викликає ранній аборт. Поки ведуться подальші дослідження, нам слід бути обачними та обгрунтовувати свої дії і заяви існуючими доказами.

Як часто ПП стають причиною ранніх абортів?

У даний момент ніхто не знає. На відповідь на це питання впливає низка факторів, і можливо, з розвитком технології буде зроблений точний підрахунок. Один із визначальних факторів - те, наскільки часто ПП допускають овуляцію. Якщо буде документально підтверджено, що кількість випадків овуляції значно перевищує число вагітностей, це може спонукати дослідників почати проводити оцінку частоти абортів у жінок, що приймають ПП.

Але виміряти здатність до овуляції непросто. При визначенні коефіцієнта овуляції у жінок, що приймають ПП, вчені враховують декілька параметрів, у тому числі:

1. Ультразвукове визначення розмірів яєчників, особливо самого великого (домінантного) фолікула, що містить яйцеклітину або овоціт.
2. Аналіз рівня гормонів прогестерону та естрадіолу.

До цих пір багато вчених довільно визнавали, що вагітність настала, коли зміст прогестерону досягає порогового рівня. Але не виключено, що Протизаплідні таблетки пригнічують здатність яєчників виробляти прогестерон незважаючи на вагітність, як було зазначено вже в 1962 році в роботі Холмса з співавторами. Представляється, що було б правильніше і точніше визначати коефіцієнт овуляції, грунтуючись на щоденних ультразвукових дослідженнях піхви і органів малого тазу. У 1985 році Річі писав у своїй статті про роль УЗД в оцінці нормальної і індукованої (примусової) овуляції: при щоденному дослідженні овуляцію можна виявити в 80% випадків ». Петта з співавторами в 1998 році в своїй доповіді висловилися з приводу ультразвуку щодо овуляції: «Ми вважаємо, що фолікули, які зникли або різко зменшилися в розмірі на 50% після досягнення діаметра 15 мм, розірвалися».

Є ряд інших причин, чому при визначенні частоти овуляції важливо використати цей метод. По-перше, обстеження жінок, що приймають пігулки, часто показує високу ступінь «оваріальної (яєчникової) активності» в їх домінантних фолікулах, які можуть досягати розмірів, відповідних розмірами фолікулів овулює жінок, які не беруть пігулки. Іншими словами, вимірювання за допомогою ультразвуку показують, що в цих жінок (користувачів ПП) скоро відбудеться овуляція. Але ті ж самі дослідження часто укладають, що овуляція не відбулася, тому що рівень прогестерону не досяг порогової величини. Це алогічно і суперечить результатам недавнього дослідження, яке з'ясувало, що «У пацієнток, які приймають слабодозірованние однофазні і багатофазові пігулки, фіксувалася фолікулярна активність, подібна тій, яка спостерігається у жінок, які вдаються до негормональний контрацепції, за тим важливим винятком, що овуляція відбувалася рідко» . Це дослідження, як і майже всі інші, використовували критерії, що овуляція підтверджується, коли прогестерон досягає певного рівня. Це може бути неточно.

УЗД може виявити, що коефіцієнт овуляції вище, ніж нинішні зазвичай наводяться цифри 3-5%. Цьому існує два пояснення. По-перше, нинішні ПП містять набагато менше естрогену і прогестина, ніж ранні варіанти, і тому пригнічують оваріально активність рідше. По-друге, багато досліджень з визначення коефіцієнта проривної овуляції проводилися на жінках, що почали приймати пігулки недавно; запитання ж повинен формулюватися так: «Чи зростає коефіцієнт овуляції у жінок, що приймають ПП більше року»? Це явище спостерігається у випадку з Норплантом. Було встановлено, що коефіцієнт проривної овуляції протягом першого року становив 11%. Потім цей показник різко підвищився, так що за наступні 7 років середньорічний відсоток проривної овуляції дорівнював 44, хоча причиною такого зростання частково може бути зниження з часом рівня гормонів Норпланта. Чи може гіпофіз жінки «скоректуватися» або «переналаштувати» і адаптуватися до наявності гормонів, що містяться в ПП так, щоб з часом овуляція відбувалася частіше? Якщо так, то майбутні випробування можливо покажуть, що коефіцієнт проривної овуляції збільшується у жінок, що приймають ПП протягом довшого часу.

Цілком ймовірно, в майбутньому буде проведено дослідження, яке визначить коефіцієнт овуляції, грунтуючись на послідовних серіях УЗД (хоча кому-то таке дослідження може здатися неетичним). Якщо об'єктом дослідження стануть жінки, які приймають слабодозірованние пігулки довше року, воно дасть достовірну інформацію про коефіцієнт абортів у жінок-користувачів ПП.